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保険証・適用に関する書式

名 称 申請書 Excel
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記入例
注意事項
こんなときに
届出書類一覧表 被扶養者に異動があったとき
健康保険被扶養者(異動)届 被扶養者に異動があったとき
被保険者証再交付願 保険証をなくしたとき
始末書 保険証をなくしたとき
健康保険被保険者・被扶養者氏名・住所等変更・訂正届 氏名、住所を変更・訂正するとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
申立書
生計維持調書
特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析・血友病の治療を受けるとき
被扶養者認定確認書
任意継続被保険者資格喪失申出書 任意継続被保険者の資格を喪失するとき

給付・請求に関する書式

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注意事項
こんなときに
傷病手当金(付加金)請求書 病気やけがで仕事を休むとき
療養費支給申請書 立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用) はり・きゅうの施術を受けたとき
限度額適用認定申請書 医療費が高額になりそうなとき
出産育児一時金請求書 出産するとき
出産育児一時金請求書(受取代理用) 出産するとき(受取代理用)
出産手当金請求書 出産で仕事を休むとき
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 死亡したとき
移送承認・支給申請書 入院や転院で移送が必要なとき
意見書・装具装着証明書 治療用装具を装着するとき

保健事業に関する書式

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記入例
注意事項
こんなときに
PET健診利用申込書 PET健診を受けるとき
PET健診申込書(東京都:西台クリニック用) PET健診を受けるとき
PET健診申込書(広島県:中電病院用) PET健診を受けるとき
PET健診申込書(長崎県:西諫早病院用) PET健診を受けるとき
PET健診申込書(奈良県:メディカルプラザ゙西の京用) PET健診を受けるとき
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 インフルエンザ予防接種を受けるとき
出産費資金貸付申込書 出産資金を借りるとき
高額医療費貸付申込書 医療費を借りるとき
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